PRESUPUESTO

Por favor complete los siguientes campos e indique en "Observaciones" cualquier otra información relevante para realizar la estimación de gastos. Si Ud. no esta al tanto de alguno de los ítems, consultelo con su médico
 

   Apellido y nombre del paciente

   Ciudad / pais

   Edad

   Apellido y nombre del medico

   Tipo de cirugía / motivo de interacción

   Días de interacción en área general

   Días de interacción en terapia

   Duración aproximada de la cirugía

   Requiere radiología en cirugía (si – no)

   Requiere transfusiones (si – no)

  cantidad de unidades

   Requiere materiales descartables especiales (si – no)

   Detalles

  Requiere estudios complementarios en internación (si – no)

  detalle:

  OBSERVACIONES

Datos para Contacto:

   Correo Electrónico

   Teléfono (indicar país y codigo de área)

 

  
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